В САЩ медицинската помощ е повече от скъпа. Днес малко хора могат да си позволят да заплатят престоя си в болница с лични средства. Някои болници дори не приемат пациенти без здравна застраховка. Съществуват, разбира се, и безплатни клиники, но те предлагат ограничени услуги. В тях не може да бъде направена дори много малка операция. Понякога дори най-малката операция може да струва хиляди долари, които ще трябва да заплатите.

Когато човек се разболее, възникват два проблема: първият са медицинските разходи, а вторият е загубената заплата, ако болният не е в състояние да отиде на работа. За да се справят с тези два проблема, повечето хора имат нужда от два типа здравни застраховки: “Disability Income Policy”, която покрива загубата на приход от заплата и “Medical Expense Policy”, която покрива медицинските разноски.

“Disability Income Policies” покривaт само застрахования. Този вид полица замества заплатата в случай, че застрахованият не е в състояние да отиде на работа. “Medical Expense Policies” покривaт цялото семейство. Този вид полица покрива медицинските разходи на семейството.

“Medical Expense Policies” се предлагат от различни компании в различни планове:
•           “Health Maintenance Organizations (HMO)”
•           “Preferred Provider Organizations (PPO)”
•           “Health Savings Accounts (HSA)”
•           “Point of Service Plan (POS)”
•           “Blue Cross Blue Shield (BCBS)”

Тези няколко вида медицински планове се предлагат от повечето застрахователни компании. Единственият план, който се предлага само от една компания е BCBS на компанията BCBS.

BCBS (Blue Cross Blue Shield) е организация, която предлага предплатени медицински услуги. Тя не е национална и е различна за всеки щат. Въпреки че името на организацията е буквално същото (Blue Cross Blue Shield), всеки щат си има своя отделна и независима от останалите организация, наречена “Blue Cross Blue Shield”. Това означава, че ако имате BCBS план, най-вероятно няма да имате покритие извън щата, в който живеете. BCBS сключва два договора. От една страна, BCBS се договаря с болниците и лекарите за предварително изчислени и предплатени услуги. Медицинският персонал получава годишна заплата независимо от това дали ще използвате услугите или не, което оскъпява плана BCBS. От друга страна BCBS сключва договор с хората, които закупуват тази здравна застраховка. BCBS плаща директно на болниците и лекарите, при които застрахованите се лекуват. Това означава, че, за да бъдат покрити медицинските ви разходи от вашата застраховка, трябва да отидете при лекар, който е в списъка от предплатени лекари на BCBS. Тук трябва да се уточни, че “Blue Cross” плаща за разходите в болниците, а “Blue Shield” плаща за разходите при лекарите.

HMO също плаща директно на болниците и лекарите, при които застрахованите се лекуват. Разликате е, че HMO сами предлагат медицинските услуги. Най-прост пример за HMO е т.нар. “Staff Model”. HMO наема лекарите на работа и притежава медицинското заведение, в което бихте получили здравно-медицински услуги. Друг вид HMO е “Group Practice Model”, при който HMO наема и лекарите, и клиниката. Трети вид HMO е “Independent Practice Model”, при който лекарите не са в една сграда. Това означава, че вие имате възможност да потърсите помощ от лекар в район, удобен за вас. Във всички случаи, за да получите плащане от вашата HMO застраховка, лекарите трябва да са наети от HMO.

PPO e хибрид между BCBS и HMO. PPO сключва договор с определени лекари в района, в който компанията има дейност. По тази причина PPO наподобява BCBS - лекарите не са «служители», а имат договор за предлагане на услуги. PPO е и като HMO, тъй като застрахованите могат да избират лекари по район. За да получите пълно покритие от вашата застраховка, трябва да потърсите помощ от лекари в списъка на предплатени лекари, които работят за PPO. Те получават заплащане според предоставените здравно-медицински услуги. Ако определен лекар не прегледа или не лекува нито един пациент с PPO план, то той не получава заплащане от PPO. Това прави PPO планът по-евтин. С PPO план можете да потърсите помощ и от лекари, които не са в договорния лист и застрахователната компания ще покрие лечението. Вашите плащанията обаче ще са по-ниски, ако потърсите помощта на лекар от договорния лист.

HSA плановете могат да се определят като здравна спестовна сметка с “deductible” между $1,000 и $2,000. Повечето от HSA плановете са за големи медицински разходи. Пари за медицински разходи могат да бъдат теглени от HSA-сметката по всяко време. Могат да се теглят пари и за немедицински разходи, но с глоба от 10% върху изтеглената сума. Глобата отпада, ако застрахованият е навършил 65 години.

POS планът е комбинация от всички останали планове, споменати по-горе. Този план е най-често срещан като групов план, предлаган от работодатели. Ако имате този план, можете да потърсите медицинска помощ навсякъде. Няма значение при кой лекар ще отидете, тъй като винаги ще получите плащане от вашата застраховка. Ако обаче потърсите лекар извън плана, застраховката ще покрие по-малка част от разходите ви.

Всички тези планове предлагат разнообразни медицински застраховки с различни лимити и “deductibles” за различни услуги. В повечето случаи е наистина трудно да се избере най-подходящия план. Когато закупувате медицинска застраховка, трябва да имате предвид няколко важни неща:

• Каква част от медицински ви разходи са покрити от плана, след като заплатите вашия “deductible”?
• Кои лекари и здравни заведения са част от плана?
• Дали планът предлага достатъчно и различни специалити, които бихте желали да посещавате?
• Къде бихте потърсили медицинска помощ – около дома или около работа си?
• Колко повече ще трябва да платите с ваши собствени средства, ако използвате услугите на лекари извън плана?
• Има ли лимит на сумата, която трябва да платите в случай на продължително заболяване?
• Какви са лимитите за отделните видове услуги от типа на операция или раждане?

След като разгледахме медицинските застраховки или “Medical Expense Policies”, нека разгледаме и “Disability Income Policies”. Този вид застраховка е за хора, които не могат да преживеят без заплата при заболяване и се използва в случаите, когато заболяването надхвърля период от 60 или 90 дни. “Disability Income Policies” заместват заплатите, изгубени по здравословни причини.  Застраховката не покрива цялото семейство, а само човека, който е работил. “Deductible” в тази застраховка не са пари, а период от време. Обикновено “deductible” е в рамките на един или два месеца. “Disability Income Policies” не са нито толкова необходими и популярни като “Medical Expense Policies”, нито пък особено сложни за разбиране, тъй като съществува само един вид.

Деян Кожухаров, AIS, AAI, ARM
Kozhuharov Insurance Agency
Е-mail: deyan@kozhuharovagency.com
Телефон: (269) 441-5158 или безплатен номер (877) 205-0051
Работното време: от понеделник до петък от 8:00 до 17:00 часа